Muitos benefícios, como subsídio de assistência ou assistência em espécie, só são cobertos por um seguro de assistência a longo prazo para segurados com um nível de assistência reconhecido. A classificação ocorre após avaliação do segurado. Se o nível de cuidados for inferior ao que parece adequado ou se uma classificação for totalmente rejeitada, os segurados podem contestar o nível de cuidados. Aqui você encontrará informações importantes sobre o assunto.
Antecedentes para a contradição no nível de atenção: O que é um nível de atenção?
Os segurados de cuidados de longo prazo podem receber benefícios para atendimento ambulatorial, internação em meio período ou internação do seguro de cuidados de longo prazo. Para ter direito a esses benefícios, você deve receber um nível de atendimento. Existem níveis de atenção 1, 2, 3, 4 e 5. O nível de direito é definido com precisão para cada nível de atenção. No nível de atendimento 1, os benefícios são menores, no nível de atendimento 5, os maiores.
A classificação em um nível de cuidado ocorre após avaliação no ambiente doméstico. Os especialistas do Serviço Médico do Fundo de Seguro de Saúde (MDK) são responsáveis por aqueles com seguro saúde legal. Os especialistas da Medicproof GmbH realizam a avaliação de pacientes particulares.
Procedimento para o nível de contradição de atendimento
Cada nível de atendimento corresponde a um determinado número total de pontos. É composto por pontos ponderados que o avaliador atribui em seis áreas da vida, os chamados módulos. Se o número de pontos e, portanto, o grau de cuidado concedido for muito baixo na avaliação da pessoa que está sendo avaliada, uma contradição pode ser útil. Uma objeção sem justificativa é suficiente para cumprir o prazo.
Em resposta à objeção, o seguro de cuidados de longo prazo solicita um motivo. Se não houver justificativa ou se for insuficiente, o seguro de cuidados de longa duração pode simplesmente rejeitar a objeção com base nos arquivos. Se a justificativa for boa, geralmente segue-se uma nova data de avaliação.
Contra o indeferimento da objeção - com ou sem segunda avaliação - o segurado pode apresentar uma nova objeção. A segunda contradição termina perante um comitê de apelação. É composto por representantes do seguro de longa duração, dos segurados e dos sindicalistas.
O comitê emite uma decisão acionável. Se o segurado não ficar satisfeito com a decisão, o próximo passo é intentar uma ação no Juízo da Previdência Social. A representação por advogado não é obrigatória, mas possível. Se a decisão for favorável ao segurado, os honorários advocatícios também serão reembolsados.
Prazo mensal para objeções
De acordo com a Seção 70 (1) da VwGO, um período de objeção de um mês se aplica a partir da notificação de um ato administrativo, neste caso a decisão sobre o grau de cuidado. O prazo começa no dia seguinte ao do anúncio. O anúncio chega pelo correio três dias após a postagem. A data do carimbo se aplica. Não importa a data mencionada na notificação.
No caso de correspondência registada com aviso de recepção, o dia da notificação corresponde ao dia da confirmação da recepção. No caso de entrega pessoal, a data de coleta é a data da notificação. O cumprimento do prazo mensal pressupõe que a contestação seja apresentada à caixa de seguro de assistência no prazo de um mês. Um envio atempado não é suficiente.
Qualquer pessoa que queira se opor ao nível de atendimento deve fazê-lo dentro de um mês.
Exemplo de prazo de um mês para uma objeção
- O fundo de cuidados de enfermagem emitirá uma notificação em 13 de agosto.
- O carimbo do correio mostra 15 de agosto como o dia em que a notificação foi postada.
- O segurado receberá a notificação no dia 18 de agosto (data presumida e efetiva da notificação).
- O período mensal começa no dia 19 de agosto à meia-noite.
- O período mensal termina em 18 de setembro às 23h59.
Modelo para uma objeção ao cumprimento de um prazo
A objeção deve ser dirigida ao fundo de assistência e deve ser feita por escrito. É importante que a objeção contenha o pedido de envio do relatório de atendimento ao segurado. Por segurança, pode ser fornecida a base jurídica para este pedido. Use o exemplo a seguir como um guia ao escrever uma objeção para cumprir o prazo:
Aqui você pode baixar o exemplo "Objeção de nível de cuidado" gratuitamente.
Base para a justificativa da objeção
A classificação em um nível de assistência e, portanto, também a atribuição do subsídio de assistência não é per se uma decisão subjetiva e discricionária do perito. Baseia-se em critérios claramente definidos que foram estabelecidos na Nova Avaliação de Avaliação (NBA) desde 2017. Durante a avaliação, o especialista avalia 64 atividades individuais do candidato em seis áreas da vida, que são chamadas de módulos.
Os módulos incluem, por exemplo, mobilidade e autossuficiência. Para cada desempenho, o especialista determina se e quanto a independência é restrita. Isso resulta em um quadro diferenciado da necessidade de cuidado. O avaliador tem quatro opções graduadas para avaliar as atividades, por exemplo:
- trabalhadores por conta própria
- principalmente autônomo
- predominantemente empregado
- empregado
Cada escolha corresponde a uma pontuação. O número de pontos por módulo é ponderado e o número ponderado de pontos forma a base para o cálculo do número total de pontos. O nível de atendimento corresponde ao número total de pontos na seguinte distribuição:
- 0 a abaixo de 12,5 = sem Pg
- 12,5 a menos de 27 = Pg 1
- 27 a abaixo de 47,5 = Pg 2
- 47,5 a menos de 70 = Pg 3
- 70 a menos de 90 = Pág. 4
- 90 e mais = Pg 5
Áreas da vida / módulos com ponderações e exemplos de atividades
| módulo | ponderação | Exemplos |
|---|---|---|
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Módulo 1 |
Ponderação: 10 por cento |
Exemplos de atividades: mudar de |
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Módulo 2 |
Ponderação: 15 por cento | Exemplos de atividades: orientação local, compreensão de fatos e informações |
|
Módulo 3 |
Ponderação: 15 por cento |
Exemplos de atividades: |
|
Módulo 4 |
Ponderação: 40 por cento |
Exemplos de atividades: |
|
Módulo 5 |
Ponderação: 20 por cento |
Exemplos de atividades: |
|
Módulo 6 |
Ponderação: 15 por cento |
Exemplos de atividades: |
Especifique o motivo da objeção
Com base no relato, o segurado, seus familiares ou orientador de enfermagem podem entender exatamente como foi alcançado o número total de pontos e, assim, o nível de cuidado (ausente). Se a revisão não revelar quaisquer discrepâncias específicas entre a avaliação do avaliador e sua própria avaliação, você deve evitar contradizê-la. Uma justificação convincente não é possível neste caso.
A situação é diferente quando tais discrepâncias existem.
Um exemplo concreto para ilustrar:
No módulo 1, o perito afirmou que o segurado pode subir escadas de forma independente. Consequentemente, nenhum ponto foi concedido para esta tarefa.
Se o segurado precisar de ajuda para subir escadas, a avaliação de que ele é independente é obviamente incorreta. Uma boa razão para uma contradição é possível neste ponto. As avaliações de todas as 64 atividades agora podem ser examinadas de maneira semelhante.
Os conselheiros de enfermagem ajudam com a justificativa
O esforço necessário para revisar a opinião do especialista é considerável e requer precisão. Muitas pessoas que precisam de cuidados e seus parentes ficam sobrecarregados com isso. Então, faz sentido tirar proveito do apoio profissional, por exemplo, de um consultor de assistência profissionalmente qualificado. Idealmente, este apoio consiste na preparação de uma contra-opinião completa.
Os conselheiros de enfermagem sabem se os critérios para a classificação de enfermagem são cumpridos e podem ajudá-lo com quaisquer contradições.
Calculadora de grau de cuidado: uma ferramenta útil para contradizer isso
Quem quiser esboçar a contradição sem ajuda externa pode recorrer a uma ajuda simples e prática: a calculadora de grau de cuidado. Essas calculadoras estão disponíveis online gratuitamente em vários sites. Nenhum valor de ponto específico é necessário para usá-los. Basta clicar em uma das quatro opções adequadas para o grau de independência. Após a seleção de todas as 64 tarefas, o computador mostra o resultado geral com o nível de atendimento correspondente.
Chances de sucesso para a contradição
As chances de sucesso para uma contradição podem ser avaliadas com fundamento. O fator decisivo é a acessibilidade do próximo nível superior de atendimento de acordo com o número total de pontos. Por exemplo, se for 47 pontos, isso corresponde ao nível de cuidado 2. O nível de cuidado 3 começa em 47,5 pontos, o que é meio ponto acima do número atual de pontos. Se houver várias críticas justificáveis ao relatório, as chances de sucesso para uma contradição são muito boas.
Se, por outro lado, o escore é de 27 pontos, isso também corresponde ao nível de assistência 2, mas apenas mal. A probabilidade de que os 47,5 pontos necessários para o nível de cuidado 3 sejam alcançados em um novo relatório é claramente muito menor.
Diário de cuidados para a documentação da necessidade de cuidados
Com um diário de cuidados, as necessidades reais de cuidados diários podem ser documentadas com precisão. Os modelos estão disponíveis online. O diário de manutenção é estruturado de forma semelhante aos formulários do avaliador. Ele lista as 64 tarefas nas seis áreas da vida. O grau de independência pode ser registrado no diário de cuidados para cada dia individual.
Ao escolher um modelo, certifique-se de que ele não foi criado antes de 2017. Este ano, os novos níveis de atendimento substituíram os níveis de atendimento anteriores. Todo o sistema de avaliação foi alterado. Consequentemente, os modelos para um diário de cuidados de 2016 ou de anos anteriores não são mais úteis hoje.
Bons modelos atualizados para um diário de cuidados são de pelo menos dez dias. Esse período é necessário para registrar de forma realista a necessidade de atendimento. O diário de manutenção preenchido está anexado ao motivo da objeção. Isso aumenta as chances de um nível de contradição de cuidado bem-sucedido.