Pessoas cuja independência é prejudicada na vida cotidiana podem solicitar um certo grau de cuidado. O grau de atendimento aprovado é realizado por médicos especialistas em ambiente doméstico e dá direito aos benefícios do fundo de atendimento. Aqui você encontrará as informações mais importantes sobre como solicitar o auxílio-assistência.
Inscreva-se para o nível de atendimento: uma visão geral das perguntas e respostas
- Quais são os níveis de atendimento?
Os níveis de cuidado são categorias para a gravidade da necessidade de cuidado. Desde 2017, eles substituíram os níveis de atendimento que antes estavam em vigor. - Quais são os níveis de atendimento?
Existem níveis de atenção 1, 2, 3, 4 e 5. Quanto maior o nível de atenção, maior a necessidade de atenção. - Por que faz sentido se candidatar a um diploma de enfermagem?
Um grau reconhecido de cuidados de longa duração dá ao titular o direito de usar um seguro de cuidados de longa duração. - Quem pode solicitar um determinado grau de atendimento?
Qualquer pessoa que tenha tido seguro de saúde e assistência por dois dos últimos dez anos pode se inscrever para um diploma de assistência. - Como se aplica um nível de atendimento?
Você pode se inscrever para um nível de assistência por telefone ou por escrito no fundo de assistência. - Quem realiza a classificação em um nível de atenção?
A classificação em nível de atenção é realizada por especialistas do serviço médico das seguradoras de saúde (com seguro de saúde obrigatório) e da Medicproof GmbH (com seguro de saúde privado). - Você pode se preparar para a avaliação?
Faz sentido manter um diário de cuidados desde o dia em que o pedido é apresentado, o mais tardar. Todas as deficiências de independência são listadas e descritas em detalhes. - A partir de que momento os benefícios são aprovados?
Se a classificação for feita em curso de enfermagem, os benefícios serão homologados a partir da data da inscrição. - Quais são as opções se um certo grau de cuidado for rejeitado?
Se a classificação em um nível de atenção for rejeitada ou percebida como muito baixa, uma objeção é possível dentro de um período de quatro semanas. Se a objeção for rejeitada, o requerente pode entrar com uma ação no tribunal social. Portanto, é definitivamente possível objetar ao nível classificado de cuidado.
Se, apesar da necessidade, não houver classificação em um nível de atenção, o solicitante tem um mês para apresentar a reclamação.
Como funciona a atualização do nível de atendimento?
O upgrade de um nível de cuidado é possível mediante solicitação por meio de uma nova avaliação. Deve haver pelo menos seis meses entre a classificação do nível atual de atendimento e uma atualização.
Quais são os níveis de atendimento?
Os graus de cuidados de longo prazo foram criados na Segunda Lei de Cuidados de Longo Prazo como categorias para registrar com precisão a necessidade de cuidados de longo prazo. Desde janeiro de 2017, eles substituíram as categorias anteriormente aplicáveis, que eram denominadas níveis de atenção. No decorrer da mudança, o nível de desempenho dos fundos de seguro de cuidados de longo prazo foi elevado. Além disso, a prioridade da avaliação mudou.
Para a classificação nos antigos níveis de cuidado, o esforço dos cuidadores foi decisivo. O grau de independência no cotidiano é decisivo para a classificação nos novos níveis de atenção. Está registrado em seis áreas da vida, os chamados módulos:
- mobilidade
- habilidades cognitivas e de comunicação
- Comportamento e problemas mentais
- Auto-suficiência
- Lidar com e lidar de forma independente com doenças ou demandas e estresses relacionados à terapia
- Desenho da vida cotidiana e contatos sociais
Quais são os níveis de atendimento?
Existem níveis de cuidado 1, 2, 3, 4 e 5. Um nível de cuidado mais alto significa um maior comprometimento da independência. O nível de atendimento é baseado em um número total de pontos. É composto de valores individuais ponderados para independência nas seis áreas da vida examinadas. Com uma pontuação máxima de 100, a seguinte distribuição de níveis de atendimento se aplica:
|
Nível de cuidado |
Ponto |
Comprometimento |
|---|---|---|
|
nenhum |
menos de 12,5 |
sem prejuízo |
|
1 |
12,5 a menos de 27 |
pequena deficiência |
|
2 |
27 a menos de 47,5 |
prejuízo significativo |
|
3 |
47,5 a menos de 70 |
deficiência severa |
|
4º |
70 a menos de 90 |
deficiência severa |
|
5 |
90 e mais |
deficiência grave |
Por que faz sentido se candidatar a um diploma de enfermagem?
Qualquer pessoa que tenha um grau reconhecido de cuidados de longa duração pode usufruir de vários serviços do seguro de cuidados de longa duração. Estes incluem, por exemplo:
- Subsídios para adaptação do espaço habitacional (todos os níveis de atenção)
- Auxiliares de cuidados para consumo (todos os níveis de cuidados)
- Quantidade de alívio (todos os níveis de cuidados)
- Subsídios para chamadas de emergência domiciliares (todos os níveis de atendimento)
- Subsídio de assistência (nível de assistência 2 a 5)
- Benefícios de assistência em espécie (nível de assistência 2 a 5)
- Serviços de atendimento diurno e noturno (nível de atendimento 2 a 5)
- Serviços para internação integral (nível de atendimento 2 a 5)
Aqueles que se candidatam a um nível de cuidados e são designados em conformidade, recebem subsídios e benefícios da seguradora de saúde - por exemplo, para uma chamada de emergência para casa.
Quem pode solicitar um determinado grau de atendimento?
Pessoas que foram seguradas por um seguro de saúde e cuidados de longa duração por dois dos últimos dez anos podem se inscrever para um diploma de cuidados de longa duração. Uma classificação ocorre se a independência na vida cotidiana for prejudicada por razões físicas, psicológicas ou mentais. Se várias das doze declarações a seguir ou fatos semelhantes se aplicarem a você ou a seu ente querido, recomendamos que solicite um determinado grau de atendimento.
- Tenho dificuldade em subir escadas.
- Tenho problemas para me levantar, sentar ou me mover.
- Estou incomodado com a perda de memória.
- Acho difícil orientar-se no tempo ou no espaço.
- Tenho que lidar com a agitação noturna.
- Sou excessivamente agressivo ou temeroso.
- Não posso mais fazer higiene pessoal sem ajuda.
- Não posso mais me vestir ou me despir.
- Não posso mais ir ao médico sozinha.
- Não posso mais trocar as ataduras sozinho.
- Meu ritmo diurno e noturno está perturbado.
- Tenho problemas com o contato direto com as pessoas.
Como se aplica um nível de atendimento?
Um nível de atendimento pode ser solicitado por telefone ou por escrito. No entanto, se você decidir se inscrever por telefone, receberá um formulário extenso que deve ser preenchido e enviado de volta ao fundo de assistência. A forma escrita é menos complexa. Uma curta carta informal com as seguintes informações é suficiente:
- Sobrenome
- endereço
- Endereço da caixa de assistência
- Número do seguro
- Motivo da carta (pedido de benefícios do seguro de cuidados de longa duração, pedido para determinar a necessidade de cuidados)
- Data, local e assinatura (assinatura do representante legal se necessário)
Qualquer pessoa que precisar de ajuda com o aplicativo também pode entrar em contato com um ponto de suporte de atendimento. Os consultores de atendimento no local ficarão felizes em ajudar os candidatos e responder a quaisquer perguntas profissionalmente. Os pontos de apoio ao atendimento são organizados em nível estadual. Usando uma pesquisa no Google por “ponto e estado de apoio de atendimento”, é fácil encontrar os sites dos pontos de apoio de atendimento com informações sobre locais nas proximidades.
Quem realiza a classificação em um nível de atenção?
Após a apresentação do pedido, o requerente recebe uma carta sugerindo uma data para a avaliação. O serviço médico das companhias de seguros de saúde (MDK) disponibiliza os especialistas para quem tem seguro legal. Os especialistas da Medicproof GmbH são responsáveis por segurados privados. A avaliação assume a forma de uma pesquisa detalhada no ambiente doméstico.
O perito determina se o requerente prejudicou a independência e a gravidade dessas restrições. Além disso, são realizados testes físicos. No entanto, geralmente não há exame médico detalhado que envolva tirar sangue, ouvir os pulmões ou examinar o coração. Parentes e outros cuidadores podem estar presentes durante a avaliação.
É possível preparar-se de maneira sensata para a avaliação?
Para que nenhum fato importante caia sob a mesa durante a avaliação, o requerente deve manter um diário de cuidados desde o dia da aplicação. Ajuda na apresentação compreensível dos problemas da vida cotidiana e pode posteriormente cumprir outra tarefa importante: se o nível de cuidado for rejeitado ou a classificação for inadequadamente baixa, o diário de cuidado serve como um auxílio importante para uma contradição bem-sucedida.
Se você deseja se inscrever para um nível de cuidados, faz sentido manter um diário de cuidados. Todas as atividades de enfermagem são documentadas aqui.
A partir de que momento os benefícios são pagos?
Pode demorar algumas semanas até que o requerente receba o resultado da avaliação com a classificação em um nível de cuidados. Se um grau de cuidado for reconhecido, o direito aos benefícios existe a partir da data da solicitação de acordo com a Seção 33 (1) SGB XI. Se a necessidade de cuidados de longa duração se iniciar e o pedido não for apresentado no mesmo mês calendário, os benefícios serão atribuídos a partir do início do mês em que o pedido foi apresentado.
Quais são as opções se um certo grau de cuidado for rejeitado?
Se não houver classificação em um nível de atendimento ou se o requerente considerar o nível de atendimento aprovado como muito baixo, há a possibilidade de objeção dentro de quatro semanas. A objeção deve ser submetida ao MDK do estado federal em que o pedido foi feito. Uma solicitação para inspecionar o arquivo deve ser anexada à objeção.
Após a apresentação do pedido, o requerente tem um mês para elaborar os motivos da sua objeção. Se o acesso aos arquivos for recusado, isso não precisa ser aceito. A reivindicação legal é clara de acordo com § 25 parágrafo 1 SGB X e § 276 parágrafo 3 SGB V:
- Artigo 25 (1) SGB X: "A autoridade deve permitir que os envolvidos examinem os processos relativos ao processo, na medida em que o seu conhecimento seja necessário para fazer valer ou defender os seus interesses jurídicos."
- Seção 276 (3) SGB V: "Para o direito do segurado de inspecionar os arquivos, a Seção 25 do Livro 10 se aplica em conformidade."
Para que a contradição tenha uma chance de sucesso, as discrepâncias entre a avaliação e o comprometimento real da independência devem ser apresentadas com a maior precisão possível. Um diário detalhado de cuidados fornece uma ajuda valiosa. Além disso, existem serviços de aconselhamento de enfermagem que apoiam os candidatos na formulação da objeção. Após a verificação, o MDK ou o Medicproof decidem se um novo relatório deve ser criado.
Se a objeção for rejeitada, uma ação pode ser apresentada ao tribunal social no prazo de um mês. O procedimento em si é gratuito. Uma representação baseada em honorários por um advogado é geralmente útil, mas não obrigatória.
Como funciona a atualização do nível de atendimento?
Se o comprometimento da independência aumenta em pessoas com um grau de atenção reconhecido, a pessoa que precisa de atenção pode solicitar um grau de atenção mais alto. A atualização não pode ocorrer antes de seis meses após uma classificação anterior. O procedimento corresponde à avaliação inicial: a pessoa que necessita de cuidados contacta a caixa de seguro de cuidados - de preferência por escrito - e candidata-se a um upgrade. O MDK ou Medicproof entrará em contato com você com uma data sugerida para uma nova avaliação.