Até 31 de dezembro de 2016, o seguro de longa permanência concedia às pessoas que necessitavam de cuidados um nível de cuidado mediante solicitação, desde que atendidos os requisitos legalmente previstos. O processo de candidatura foi realizado em várias etapas e foi semelhante à candidatura de hoje para um nível de atenção, que substituiu o nível de atenção desde a entrada em vigor da Lei de Fortalecimento da Atenção II (PSG II) em 01.01.2017.
Definição de cuidado de longo prazo
O fato de uma pessoa precisar de cuidados ou poder agir de forma independente tem um impacto duradouro em sua qualidade de vida. Pessoas que precisam de cuidados dependem da ajuda e dos cuidados de outras pessoas e, portanto, não são mais capazes de administrar suas vidas diárias de forma independente. Na Alemanha, a necessidade de cuidados de longa duração é claramente definida nas Seções 14 e 15 do Código Social Alemão, Livro XI, de modo que uma classificação correspondente pelos fundos de seguro de cuidados de longa duração resulta em um direito a benefícios de assistência. De acordo com a Lei de Seguro de Cuidados de Longo Prazo (Sozialgesetzbuch XI), as pessoas são consideradas necessitadas de cuidados se sua independência for restrita de acordo com certos critérios e a necessidade de ajuda na forma de cuidados e suporte continuar por pelo menos seis meses.
A extensão da necessidade de atendimento foi determinada até 31 de dezembro de 2016 de acordo com a quantidade de ajuda necessária utilizando os níveis de cuidado 1, 2 e 3. As graduações também foram feitas através da adição das chamadas “habilidades cotidianas limitadas” (por exemplo, também com nível de cuidado 0 devido à demência). Quanto mais cuidados e assistência regulares houvesse na vida cotidiana, mais alto o fundo de cuidados classificou o nível de cuidados.
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Nota: Os níveis de cuidados só eram válidos até 31 de dezembro de 2016 como uma classificação reconhecida da seguradora de |
O caminho para o nível de cuidado (até 31 de dezembro de 2016)
Antes de se inscrever: Documentação e conselhos
Na maioria dos casos, os parentes são os primeiros a perceber o aumento da necessidade de ajuda para idosos e doentes. Em caso de anormalidades, você deve iniciar uma documentação regular que registre o tipo e a frequência da necessidade de ajuda com a maior precisão possível. O atendimento é feito por meio de um diário de cuidados, no qual são anotadas no dia a dia todas as particularidades relativas à necessidade de ajuda e cuidados, bem como as alterações ocorridas.
Se a necessidade de ajuda surgir regularmente, o conselho de um especialista é sempre útil. Os funcionários da caixa de assistência ou conselheiros experientes em um ponto de apoio à assistência em sua cidade serviram como pessoas de contato para solicitar o nível de assistência, assim como são hoje para solicitar um nível de assistência.
Ao se inscrever para o nível de assistência, os funcionários do fundo de seguro de assistência ou consultores experientes em um ponto de apoio à assistência em sua cidade ajudarão.
A aplicação do seguro de assistência
Após a consulta, você pode se inscrever para o nível de assistência ligando ou enviando uma carta informal ao fundo de assistência. Como provedor de seguro social de cuidados de longa duração, você sempre pode entrar em contato com o seguro de cuidados de longa duração diretamente através do seguro saúde do segurado, que encaminha todas as consultas e solicitações para o seguro de cuidados de longa duração. Se o interessado for segurado da Techniker Krankenkasse, por exemplo, a Techniker Krankenkasse é o primeiro ponto de contato a ser encaminhado ao funcionário responsável pela caixa de assistência de enfermagem. Para o processamento do pedido, o seguro de cuidados prolongados necessita sempre da assinatura do segurado ou do representante autorizado. O pedido informal pode ser feito por telefone, mas deve ser processado por escrito com a assinatura. Se uma carta for enviada diretamente com o aplicativo,também pode ser enviada a assinatura do segurado ou do representante autorizado. A este respeito, a aplicação do nível de cuidados anterior não difere da aplicação do nível de cuidados atual.
Após a aplicação: parecer do serviço médico
O pedido recebido foi verificado pelo seguro de assistência. No âmbito do exame, as explicações sobre a necessidade de cuidados foram complementadas por parecer do serviço médico das companhias de seguros de saúde (MDK para candidatos com seguro legal) ou por Medicproof (serviço médico para segurados privados).
Para a elaboração do laudo, o perito compareceu diretamente à residência do requerente para ter uma ideia das necessidades de atendimento no local. Durante a avaliação, os segurados, mas também familiares, tiveram a oportunidade de explicar a necessidade diária de ajuda e mostrar quantos cuidados eram necessários. Com base nos depoimentos, observações e conhecimentos do especialista sobre as atividades de enfermagem, este elaborou, então, laudo pericial com recomendação, que foi encaminhado ao fundo assistencial de enfermagem para posterior tomada de decisão.
Mesmo esta parte do processo ao se inscrever para o nível de assistência não diferiu muito da inscrição atual para um nível de assistência, embora outros critérios de acordo com o novo procedimento de teste da NBA estejam agora incluídos na avaliação.
Como regra, no prazo de cinco semanas após a aplicação, a seguradora de cuidados de longa duração emitiu uma decisão quanto à aprovação ou rejeição do nível de cuidados. Se os pedidos não fossem respondidos dentro desse prazo, o segurado tinha direito a uma indenização do seguro de assistência prolongada. Uma decisão com rejeição ou um nível de atendimento subestimado teve a oportunidade de apelar em quatro semanas.
O diário de manutenção como documentação escrita do esforço de manutenção
Para se candidatar a um nível de atendimento, muitas pessoas afetadas e seus parentes usam um diário de atendimento como um auxílio para documentar a necessidade regular de ajuda para a pessoa afetada. Este foi apresentado em conversa com o perito nomeado dos serviços médicos e utilizado como base de informação. A partir das observações, da conversa e do diário de cuidados, o perito elaborou o laudo de cuidados, o qual repassou à caixa assistencial para tomada de decisão. A opinião do especialista permitiu então que o fundo de seguro de cuidados de longo prazo designasse e aprovasse especificamente o nível de cuidados.
Um diário de cuidados, no qual é documentada a necessidade regular de ajuda, auxilia o avaliador do serviço médico na classificação.
Aplicação: quais níveis de atenção existiam?
De acordo com a Lei de Seguro de Assistência, três níveis de assistência estavam disponíveis até 31 de dezembro de 2016:
- Nível de cuidados 1 - necessidade considerável de cuidados
- Nível de cuidados 2 - necessidade grave de cuidados
- Nível de cuidados 3 - extrema necessidade de cuidados
Sem uma declaração oficial da Lei de Seguro de Assistência, o nível de assistência 0 também foi usado para pessoas que tinham grande necessidade de assistência devido a demência, doença mental ou deficiência mental. O grau de necessidade de ajuda determinava qual nível de atenção era reconhecido pelo fundo de atenção. O segurado ou seus parentes, portanto, não precisam se inscrever para um nível de atendimento específico no aplicativo.
Nível de cuidado 0: com habilidades cotidianas permanentemente restritas
Pessoas com demência, deficiências mentais e doenças mentais crônicas não atendiam aos critérios para os níveis de cuidado 1, 2 ou 3 no sistema de nível de cuidado da Lei de Seguro de Assistência de Longo Prazo se não precisassem de assistência física adicional. Geralmente eram categorizados com o nível de cuidado 0, que foi introduzido para pessoas com habilidades cotidianas permanentemente restritas.
Nível de cuidados 1: se houver necessidade considerável de cuidados
O nível de assistência 1 foi introduzido como o primeiro nível de assistência claramente definido na Lei do Seguro de Assistência. O critério para o reconhecimento foi o gasto real com cuidados por dia em minutos que foram utilizados em média para os cuidados básicos. Se a pessoa em questão precisasse de ajuda com atividades básicas do dia a dia, como higiene pessoal, nutrição ou mobilidade, pelo menos duas vezes ao dia, o nível de cuidado 1 poderia ser reconhecido se o tempo total necessário fosse superior a 45 minutos.
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O que são “cuidados básicos”?
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Nível de cuidados 2: para necessidades graves de cuidados
A necessidade de cuidados graves com necessidade de cuidados e assistência de mais de duas horas em média por dia com atribuições de cuidados básicos exigidas pelo menos três vezes ao dia foi considerada a base para a classificação no nível de cuidados 2. Além disso, outra necessidade de ajuda no cuidado doméstico teve que ser necessária, pelo menos, uma hora o dia demorou.
Nível de cuidados 3: se a necessidade de cuidados for extremamente grave
O nível de atenção mais alto era o nível de atenção 3 até 31 de dezembro de 2016. De acordo com a Lei do Seguro de Saúde, era reservado para pessoas que necessitavam de pelo menos cinco horas de atendimento com atenção básica em média todos os dias. Via de regra, o nível de atenção 3 era atribuído como classificação subsequente se uma pessoa com necessidade de atendimento com um nível de atenção inferior solicitasse um upgrade devido a uma deterioração da saúde.
Habilidades diárias limitadas
Em todos os níveis de cuidado, as restrições nas habilidades cotidianas foram adicionadas como uma característica especial,
por exemplo, se havia demência ou uma doença ou deficiência comparável.
O acréscimo do nível de cuidado “com habilidades cotidianas permanentemente limitadas” contribuiu para o aumento do
direito ao benefício.
Em um máximo de cinco semanas para o certificado de atendimento
A partir do pedido de um nível de cuidados, o seguro de cuidados de longa duração tinha que emitir uma notificação no prazo máximo de cinco semanas. Esse período não
mudou nem mesmo com a conversão dos níveis de atenção em níveis de atenção . O recebimento do pedido pela caixa de assistência é decisivo. A data de recebimento determina o vencimento do prazo. Se a seguradora necessitar de mais tempo para a notificação, o segurado receberá uma indemnização de 70 euros por cada semana ou parte dela. No entanto, o prazo será atrasado se, por exemplo, a visita do perito devido à ausência do segurado (por exemplo, durante a internação) não produziu quaisquer resultados úteis.
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Dica: direito a benefícios retrospectivos a partir do mês do requerimento |
Nível de atendimento: primeira aplicação, classificação urgente ou atualização?
A necessidade de cuidado pode surgir de forma gradual ou repentina. Preste atenção atempadamente à necessidade inicial de ajuda para poder candidatar-se atempadamente aos benefícios do fundo de cuidados de longo prazo. O primeiro pedido de concessão de nível assistencial foi possível até 31 de dezembro de 2016. Desde 1º de janeiro de 2017, o primeiro pedido de nível assistencial é necessário para o recebimento do benefício assistencial.
Ao apresentar o pedido, deve-se observar que o mesmo deve ser apresentado e assinado pelo próprio segurado. Se isso não for possível, um representante autorizado por escrito ou um supervisor legalmente nomeado prepara o pedido em nome do requerente. Em casos excepcionais, o pedido também pode ser feito por um enfermeiro. Para estar no lado seguro, você deve entrar em contato com a seguradora de cuidados de enfermagem, se necessário, para evitar atrasos.
Para que o seguro de cuidados de longa duração possa processar o pedido de um nível de cuidados de longa duração, é necessária a assinatura do segurado ou de um representante autorizado.
Classificação urgente em casos agudos
Se a necessidade de cuidados surgir por um curto período de tempo e se tornar aparente, por exemplo, como resultado de uma internação hospitalar, você pode solicitar uma classificação de urgência para um nível de cuidado durante a internação em cooperação com o serviço social do hospital. A classificação foi então baseada nos arquivos e posteriormente confirmada ou revisada durante uma visita do especialista MDK. Este serviço também existe hoje para os novos níveis de atenção.
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Livre escolha do prestador de serviços de saúde |
Faça upgrade se a necessidade de cuidados aumentar
Muitas pessoas que precisam de cuidados precisam cada vez mais de ajuda ao longo do tempo, o que aumenta a necessidade de cuidados. Uma atualização foi solicitada direta e informalmente ao fundo de assistência como parte dos níveis de assistência e, se necessário, garantida por uma opinião de especialista renovada do MDK. Os novos graus de cuidados requerem uma nova aplicação a fim de serem atualizados para o fundo de cuidados.
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Com a mudança para o nível de atendimento em 01/01/2017 |
Solicitar opinião de especialista
O fundo de seguro de cuidados de longo prazo tomou a decisão de reconhecer um nível de cuidados, como faz hoje para os níveis de cuidados, principalmente com base no relatório de cuidados. O relatório não está sujeito a qualquer obrigação de confidencialidade e pode ser
solicitado à caixa de seguro de assistência por si ou por familiares autorizados do requerente . No caso de uma objeção, a avaliação do relatório pode servir como base factual para seu contra-argumento, por exemplo, se houver evidência de uma necessidade de cuidado maior do que a declarada no relatório.
