O serviço médico do seguro de saúde - abreviadamente denominado MDK - é um serviço médico social de aconselhamento e avaliação que assume várias funções em nome do seguro de saúde legal e de cuidados prolongados. É composto por profissionais de saúde qualificados. Aqui explicamos a função do MDK para atendimento.
Quer você já esteja familiarizado com o cuidado de parentes em casa ou lidando com questões como o cuidado de idosos e a necessidade de cuidados: em algum momento você encontrará a abreviatura “MDK”. O nome deixa um grande ponto de interrogação para muitos leigos e uma sensação de mal-estar no estômago para alguns cuidadores. No entanto, isso não é necessário porque o MDK é um fator essencial e importante na garantia da qualidade do nosso sistema de saúde.
O serviço médico do seguro saúde está intimamente ligado a todos os tópicos de cuidados e assume uma ampla gama de tarefas, desde a avaliação e aconselhamento sobre as necessidades de cuidados até a aprovação de auxílios reembolsáveis. Além disso, garante a qualidade do atendimento no dia a dia em enfermarias, lares de idosos e serviços de atendimento ambulatorial. A MDK atua como uma empresa de serviços moderna, com serviços qualificados que se destinam a ajudar a manter e restaurar a saúde dos segurados pelas seguradoras legais de saúde. O Medicproof desempenha um papel comparável para segurados privados.
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Abreviatura: "MDK" |
O MDK apóia seguros de saúde e cuidados de longo prazo com conhecimento especializado para melhor conciliar as necessidades dos segurados por seguros de saúde legais (GKV) em caso de doença e cuidados de longo prazo com os custos incorridos. Os seguros de saúde obrigatórios geram benefícios de cerca de 173 bilhões de euros por ano. No seguro social de longa duração, porém, surgem custos de cerca de 18 bilhões de euros por ano.
Responsabilidade do MDK: avaliação, aconselhamento e garantia de qualidade como tarefas
O MDK atua para o sistema de saúde dos seguros de saúde legais dentro da estrutura de quatro áreas principais:
- Avaliação para o seguro saúde legal
- Conselhos sobre questões de cuidados médicos
- Avaliação para seguro social de cuidados de longo prazo
- Garantindo a qualidade do atendimento
As tarefas do MDK são definidas na seção 275 do Código Cinco da Segurança Social (SGB V). Desta forma, os peritos assumem a visita aos doentes e necessitados de cuidados e elaboram os extratos dos fundos de seguros de saúde e de longa duração a partir de catálogos de critérios definidos. Por exemplo, desde 1º de janeiro de 2017, o procedimento de teste da NBA tem sido usado para determinar a necessidade de atendimento após as pessoas afetadas solicitarem um determinado grau de atendimento. As operações do MDK incluem questões sobre a necessidade, tipo e escopo dos serviços de atendimento, serviços de reabilitação e medidas de reabilitação, ou questões sobre a capacidade de trabalho ou incapacidade para o trabalho.
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MDS e GKV: Associações centrais para cuidados de saúde |
A avaliação do MDK esclarece até que ponto há necessidade de atendimento.
Determinação da necessidade de atendimento: relatório MDK
A maioria das pessoas conhece o MDK quando os parentes precisam de cuidados e é feito um pedido para um determinado grau de cuidados. Muitas pessoas entram em contato com o MDK pela primeira vez em conexão com idosos e lares de idosos.
Os especialistas do MDK fazem a avaliação dos segurados legais que apresentam uma solicitação de benefícios de assistência ao seguro de longa duração. Você visita o segurado em seu ambiente pessoal. Aqui, eles verificam os pré-requisitos para a necessidade de cuidados de longo prazo no local com base em critérios definidos do procedimento de teste da NBA (“nova avaliação de avaliação”). Em princípio, uma avaliação “de acordo com a situação do arquivo” também é possível, mas isso geralmente leva a resultados subótimos do ponto de vista dos afetados, uma vez que os fatos factuais das informações do arquivo raramente refletem a situação da vida real.
Em uma declaração ao seguro de cuidados de longo prazo, o especialista MDK sugere um nível de cuidado, medidas de prevenção e reabilitação, possíveis serviços de cuidados e dicas para um plano de cuidados individuais. O relatório é considerado uma recomendação profissional. A caixa de seguro de cuidados de longa duração não é obrigada a aceitar a recomendação como uma decisão. Embora a recomendação do especialista MDK seja geralmente aceita, o tomador de decisão responsável do fundo de seguro de cuidados de longo prazo também pode tomar uma decisão diferente.
O relatório MDK pode ser solicitado pelo segurado ou seus parentes cuidadores da caixa de assistência. A opinião do especialista é particularmente importante para as pessoas afetadas se, por exemplo, um pedido de um determinado grau de atendimento for rejeitado ou considerado muito baixo.
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A opinião especializada é uma recomendação, não uma decisão |
As diretrizes de avaliação MDK
As diretrizes de avaliação do MDK são muito complexas. Eles têm que ser, porque eles devem capturar muitas eventualidades e características especiais para poder fazer a melhor recomendação possível.
Antes de visitar o especialista em MDK, pode ser útil dar uma olhada nas diretrizes oficiais no site do MDS. A preparação para a visita do especialista permite que questões em aberto e peculiaridades sejam esclarecidas em tempo útil que, sem explicação, podem ter um impacto negativo no resultado da solicitação. Em qualquer caso, tome notas ou mantenha um diário de cuidados por um período mais longo de tempo para poder fornecer informações realistas sobre as limitações físicas, cognitivas ou psicológicas.
A documentação adequada da necessidade de assistência ajuda o especialista a avaliar o segurado.
Dica: as diretrizes de avaliação MDK fornecem explicações detalhadas e uma visão geral dos critérios de avaliação para os módulos individuais. Você pode encontrar as diretrizes online no site do MDS.
Terminologia na avaliação MDK
A avaliação MDK para a determinação de possíveis graus de cuidado ocorre em seis módulos com diferentes nomes para a gravidade dos aspectos individuais. De acordo com o grau de severidade, são atribuídos pontos que, quando ponderados de forma diferente no seu número total, conduzem a um resultado global. O resultado geral serve como um valor de orientação para uma rejeição ou reconhecimento de um grau de cuidado.
Módulo 1: Mobilidade e Módulo 4: Independência / Auto-suficiência
As avaliações no Módulo 1 e Módulo 4 estão relacionadas a vários aspectos da mobilidade e diferem da seguinte forma:
- "Independente" - as ações podem ser realizadas sem a ajuda de outras pessoas. O uso de ajudas (rollator, elevador de escada ou similar), entretanto, é permitido. - Avaliação: 0 pontos
- “Principalmente independente” - as atividades e os movimentos são realizados principalmente de forma independente. A assistência de um assistente só é necessária em pequena medida. O uso de ajudas para lidar com a atividade é permitido. - Avaliação: 1 ponto
- “Predominantemente dependente” - as ações só podem ser realizadas de forma independente até certo ponto. Muitas vezes é necessária a ajuda de outra pessoa para realizar a ação. No entanto, a pessoa está ativamente envolvida no ato. - Avaliação: 2 pontos
- “Dependente” - as ações não podem mais ser realizadas de forma independente (mesmo em partes). A atividade só é possível com o apoio de uma segunda pessoa. - Avaliação: 3 pontos
Os pontos do módulo 1 ocupam 10 por cento, do módulo 4, no entanto, 40 por cento do peso total.
Módulo 2: habilidades cognitivas e de comunicação
No módulo 2, os seguintes graus de gravidade são definidos de acordo com a avaliação das habilidades cognitivas e de comunicação:
- “Presente / não perturbado” - 0 pontos
- “Principalmente disponível” - 1 ponto
- "Presente em pequena extensão" - 2 pontos
- "Não disponível" - 3 pontos
Módulo 3: Comportamentos e problemas psicológicos
Se os problemas psicológicos e o comportamento anormal coincidem com a necessidade de cuidados, eles são avaliados da seguinte forma:
- “Nunca ou raramente” - 0 pontos
- “Raramente” - 1 ponto
- “Freqüentemente” - 2 pontos
- "Diário" - 3 pontos
Módulo 2 e módulo 3 são considerados em 15 por cento na classificação geral.
Módulo 5: Lidar com e lidar de forma independente com as necessidades e estresses causados por doenças ou terapia
O cumprimento dos requisitos relacionados à doença e à terapia são avaliados no módulo 5 usando estes critérios de avaliação:
- "Não aplicável / independente" - 0 pontos
- "Diário" - 1 ponto
- “Semanalmente” - 2 pontos
- "Mensal" - 3 pontos
O Módulo 5 está incluído na avaliação geral com uma participação de 20 por cento.
Além disso, o procedimento de teste da NBA determina os resultados do Módulo 7 (atividades fora de casa) e do Módulo 8 (tarefas domésticas). Estes não são incluídos na determinação do nível de atendimento, mas devem ser levados em consideração para as recomendações adicionais no relatório MDK.
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Novidade na avaliação após transferência dos níveis de atenção para os níveis de atenção |
Permita avaliações realistas no momento certo
Quando a avaliação do especialista MDK for devida, você será notificado sobre sua visita com uma entrevista. Na consulta, leve em consideração o estilo de vida e as necessidades especiais da pessoa em questão para dar ao especialista uma imagem realista dos cuidados diários e dos cuidados de enfermagem. É natural que você e / ou a pessoa em questão prefiram mostrar o seu melhor lado a estranhos. No entanto, não tente organizar sua vida cotidiana de forma diferente do habitual.O especialista MDK só pode avaliar a necessidade de cuidados de forma adequada explicando a situação honestamente.
Se, por exemplo, a visita do especialista for realizada pela manhã e a pessoa em questão só puder se levantar tarde, não de forma independente ou apenas de forma limitada, você não deve fazer com que seus parentes que precisam de cuidados levantem mais cedo do que o normal por meio de maior assistência e motivação. Se houver problemas com as habilidades motoras ao comer, o especialista deve estar presente no café da manhã ou almoço para incluir a situação na opinião do especialista. Se as habilidades cognitivas da pessoa em questão diminuem no decorrer do dia, a avaliação à tarde ou no início da noite pode mostrar a situação cotidiana melhor do que qualquer descrição detalhada. Não tente encobrir os problemas para que a pessoa que precisa de cuidados receba a ajuda de que necessita.Se necessário, peça ao especialista MDK para reagendar a data.
Não mostre o seu melhor lado para o avaliador MDK, mas tente manter toda a situação o mais natural possível - esta é a única maneira de o avaliador fazer uma avaliação realista.
Fatores de dificuldade no cuidado diário
As diretrizes de avaliação do MDK foram elaboradas de forma que a singularidade das situações de cuidado possa ser mapeada da forma mais individual possível, usando os critérios de avaliação. No entanto, existem outros fatores que dificultam o cuidado e que nem sempre são percebidos à primeira vista. As diretrizes MDK referem-se a esses fatores como "fatores complicadores". Esses incluem:
- um peso corporal de mais de 80 quilogramas
- Desalinhamentos das extremidades, enrijecimento das articulações ou contraturas de grandes articulações
- espasticidade grave (paraparesia, hemiplegia e outros)
- Distúrbios respiratórios, como ortopneia
- Distúrbios motores orais, distúrbios de deglutição
- habilidades perceptivas severamente restritas (visão, audição)
- Limitações na resiliência, por exemplo, descompensação cardiopulmonar grave com ortopneia
- Tendência a convulsões, espasmos e tiros, movimentos descontrolados (espasmos)
- Restrições no esvaziamento independente do intestino e da bexiga (por exemplo, necessidade de cateteres)
- Falta de cooperação com o enfermeiro / comportamento defensivo (por exemplo, no caso de deficiência intelectual e problemas psicológicos)
- dor crônica e exaustão
- Condições espaciais restritas que dificultam o cuidado
- uso demorado de ajudas (por exemplo, sistemas de elevação)
- outros obstáculos na implementação de medidas de enfermagem médico-específicas para doenças específicas que devem ser realizadas regular e permanentemente
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Fatores de dificuldade Os fatores de dificuldade são levados em consideração, pois |
Garantia de qualidade em enfermagem
Os colaboradores da MDK não são apenas responsáveis pela opinião de especialistas, mas também garantem a qualidade do atendimento. A fim de garantir mais transparência nos padrões de qualidade das instalações e serviços de cuidados, um catálogo de critérios foi elaborado com a Lei de Desenvolvimento de Cuidados de 2009, com base no qual os especialistas MDK examinam as empresas de cuidados domésticos alemãs. Os testes regulares agora também são chamados de “TÜV de atendimento” e o resultado recebe uma nota MDK de qualidade de atendimento. Os consumidores podem encontrar online as avaliações individuais das empresas de assistência desde 2009 no site da MDK e, se quiserem, podem consultar as explicações específicas com o relatório de transparência da respetiva empresa de assistência.
A avaliação é comparável às notas escolares, as avaliações globais podem ser entre 1 (muito bom) e 6 (insatisfatório). As notas têm como objetivo fornecer uma visão geral rápida, mostrando o desempenho qualitativo dos serviços de atendimento ambulatorial e lares de idosos.
A avaliação é dividida em duas diretrizes de teste de qualidade (QPR) para lares de idosos e serviços ambulatoriais. No caso de instituições de internamento de enfermagem, as verificações são realizadas com base em 59 critérios com quatro áreas de qualidade:
- cuidados médicos e enfermagem
- Lidando com pacientes com demência
- Vida cotidiana e assistência social
- Alojamento, limpeza, alimentação e higiene.
No caso de empresas de atendimento ambulatorial, a avaliação é baseada em 37 critérios de teste em três áreas:
- Serviços de enfermagem
- Serviços de enfermagem sob prescrição médica
- Gama de serviços e organização
Durante o teste, todos os critérios individuais são verificados separadamente e somados aos valores médios de cada área de qualidade. Ao final, a determinação é resumida em uma nota geral, que reflete uma apresentação clara dos resultados da empresa.
No entanto, o método de cálculo da nota geral é frequentemente criticado nos círculos profissionais e também pelos consumidores: uma vez que as deficiências podem ser compensadas por um bom desempenho em outros critérios individuais, o resultado geral pode dar uma imagem distorcida. Isso muitas vezes torna difícil para as partes interessadas usar a classificação como um critério de qualidade para a tomada de decisão. Os relatórios detalhados de transparência das respectivas empresas devem ser solicitados e comparados para o registro significativo das informações do “TÜV de manutenção” do MDK. Os relatórios de transparência têm como objetivo explicar explicitamente a avaliação geral e devem ser disponibilizados ao usuário final por todas as empresas de atendimento mediante solicitação.
