Como serviço médico de seguradoras privadas de saúde, a Medicproof organiza a elaboração de laudos de atendimento e verifica o cumprimento das normas de avaliação. A empresa desempenha para o seguro saúde privado a mesma função que o MDK (Serviço Médico das Caixa de Seguro de Saúde) desempenha para o seguro saúde legal. O grau de cuidado determinado no relatório Medicproof determina o escopo dos benefícios em dinheiro e em espécie.
O que é Medicproof?
Medicproof é uma subsidiária da Association of Private Health Insurance eV com sede em Colônia. A empresa trabalha com cerca de 1.100 médicos e enfermeiras autônomos que elaboram relatórios de enfermagem em nome das seguradoras. Na perícia, o tipo e a extensão da necessidade de atendimento do segurado são determinados e, se necessário, atribuídos a um dos cinco níveis de atendimento. Todos os anos, os especialistas preparam cerca de 190.000 relatórios de manutenção para o Medicproof.
A Medicproof recebe o pedido de peritagem de um dos 42 seguros privados de saúde na Alemanha, dos serviços de saúde dos funcionários ferroviários federais ou do fundo de seguro saúde dos correios. O Medicproof então encaminha o pedido para um especialista. A empresa verifica a preparação atempada dos relatórios, bem como o cumprimento das normas de avaliação prescritas.
Este padrão é definido na Nova Avaliação de Avaliação (NBA), que está em vigor desde 2017. As diretrizes subjacentes para o procedimento para determinar a necessidade de cuidados de longo prazo de acordo com o Livro XI do Código Social estão disponíveis ao público. Eles se aplicam ao Medicproof e ao serviço médico das seguradoras de saúde (legais) MDK.
Certificado de assistência médica
De acordo com a Nova Avaliação de Avaliação, os relatórios de enfermagem do Medicproof examinam seis áreas da vida chamadas de módulos, a fim de avaliar a necessidade de cuidado do requerente. Para cada módulo, é determinada a extensão do cuidado independente sem ajuda ou ajuda de outras pessoas. Os relatos levam em consideração fatores físicos, psicológicos e cognitivos.
Se, na avaliação geral do especialista, há necessidade de atendimento, esta é classificada em um dos cinco níveis de atendimento. O grau de assistência decide então o âmbito das prestações de assistência em espécie e o subsídio de assistência a que a pessoa segurada tem direito legal. A classificação é baseada em um sistema de pontos de 0 a 100. O valor total resulta dos valores individuais ponderados para os seis módulos.
Níveis de cuidado
Em 2017, os cinco níveis de atenção substituíram os três níveis de atenção anteriormente válidos como indicador de necessidade de cuidado. O valor mínimo de 12,5 pontos para o nível de cuidado 1 está abaixo do limite necessário até 2016 para atingir o nível de cuidado 0. Com efeito, a mudança dos níveis de cuidados para os níveis de cuidados resultou em mais pessoas na Alemanha podendo receber benefícios de cuidados.
- Nível de cuidado 1 (12,5 a menos de 27 pontos): Há um leve comprometimento da independência.
- Nível de cuidado 2 (27 a menos de 47,5 pontos): Há um considerável comprometimento da independência.
- Nível de cuidado 3 (47,5 a menos de 70 pontos): Há um grave comprometimento da independência.
- Nível de cuidado 4 (70 a menos de 90 pontos): Há um grave comprometimento da independência.
- Nível de cuidado 5 (90 pontos e mais): Há uma deficiência grave de independência. Além disso, existem requisitos especiais para cuidados de enfermagem.
A mudança para os níveis de assistência médica resultou em mais pessoas na Alemanha podendo receber benefícios de assistência médica.
Módulos dos relatórios com ponderação
- Módulo 1 (mobilidade): habilidades motoras ao sentar, sentar, levantar e caminhar no apartamento. Ponderação: 10 por cento
- Módulo 2 (habilidades cognitivas e de comunicação): memória e orientação, compreensão dos fatos e comunicação das necessidades. Ponderação: 15 por cento (o valor mais alto dos módulos 2 e 3 é contado.)
- Módulo 3 (problemas de comportamento e psicológicos): controle do comportamento e lidar com problemas como sentimentos de medo, agressão, delírios ou inquietação noturna. Ponderação: 15 por cento (o valor mais alto dos módulos 2 e 3 é contado.)
- Módulo 4 (autossuficiência): independência em nutrição, banheiro e higiene pessoal, bem como no tratamento da incontinência. Ponderação: 40 por cento
- Módulo 5 (enfrentamento e tratamento independente de doenças e necessidades e estresses relacionados à terapia): Implementação de ordens médicas, como visitas ao médico e terapia, troca de curativos e uso de medicamentos. Ponderação: 20 por cento
- Módulo 6 (desenho da vida cotidiana e contatos sociais): desenho da vida cotidiana e dos tempos de lazer, interações com outros seres humanos e manutenção das fases de descanso e sono. Ponderação: 15 por cento
Procedimento para uma avaliação Medicproof
A avaliação para determinar a necessidade de cuidados é realizada na área residencial do segurado. O avaliador usa um catálogo abrangente de perguntas para determinar se e de que forma a independência é prejudicada. Também podem ser realizados testes funcionais, por exemplo do sistema musculoesquelético. Além dos aspectos médicos e de enfermagem, são avaliados a situação do abastecimento doméstico e o meio social.
Após a avaliação, o avaliador Medicproof transmite o resultado à seguradora. A seguradora informa então o requerente por escrito se um certo grau de cuidado foi aprovado. Em caso de rejeição, o segurado ou o seu representante autorizado tem a opção de apresentar uma objeção ao nível de assistência à caixa de seguro de assistência no prazo de quatro semanas.
